長人社發[2014]27號
各區、縣（市）人力資源和社會保障局，各協議醫院和藥店：
現將《長沙市工傷人員工傷復發長期門診醫療管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
長沙市人力資源和社會保障局
2014年5月22日
長沙市工傷人員工傷復發長期門診醫療管理辦法
第一條 為加強和規范工傷人員工傷復發門診管理，保障工傷人員合理醫療，確保工傷保險基金安全，根據《工傷保險條例》以及相關規定，結合本市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用于納入我市工傷保險統籌管理的工傷復發，有長期醫療依賴且確需門診治療的工傷人員（長期門診病種詳見附件一）。
第三條 工傷人員工傷復發門診應以“先申請確認，后限額享受”為基本原則。
第四條 工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責工傷人員工傷復發門診管理、監督工作。
第五條 勞動能力鑒定委員會專門成立工傷人員工傷復發確認醫療專家小組（以下簡稱專家小組），具體負責工傷人員的工傷復發門診確認工作。
第六條 工傷保險協議醫療機構（以下簡稱醫療機構）應配合經辦機構、專家小組開展工作，完善工傷人員工傷復發門診就醫管理制度，承擔工傷人員的門診醫療。應建立工傷門診或專職醫師制度，并做好相關培訓。
第七條 工傷人員工傷復發門診實行定點申報管理，符合本辦法第二條規定的工傷人員傷情變化需長期門診治療的，由本人持工傷醫療手冊到指定的醫療機構申請（《申請表》見附件二）。
第八條 醫療機構對申請長期門診的工傷人員，安排副高以上?？漆t師接診，應根據其傷情進行合理的相關檢查，明確診斷，詳細描述傷殘病情變化（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結果等）。
醫療機構定期組織2名副高以上相關專家對當期申請工傷長期門診的病歷資料進行審查，對確實需要長期門診治療的工傷人員擬定基本診療方案，并在《申請表》上簽署意見。醫療機構將審查后的申報資料定期提交經辦機構。
第九條 專家小組定期對申報工傷復發長期門診工傷人員的門診醫療依賴情況進行確認，對確認有門診醫療依賴的，明確其病種分級。
第十條 工傷復發長期門診確認的有效期限為兩年。如病情發生變化需調整長期門診治療方案的，可于到期前30日內重新申請。
第十一條 工傷人員工傷復發長期門診治療費用實行按病種分級管理，具體按照《長沙市工傷人員工傷復發長期門診費用限額標準》執行（見附件一）。
第十二條 工傷復發長期門診費用實行月限額管理。限額不累積，每月在相應限額內按規定報銷。
第十三條 工傷復發長期門診實行協議就醫管理。經確認需長期門診治療的工傷人員，由本人持身份證和近期二寸彩照兩張到經辦機構辦理長期門診醫療手冊，選擇一家協議醫院和一家協議藥店進行治療。
第十四條 醫療機構對工傷人員的身份進行核對，人、證相符的，應及時辦理工傷人員掛賬治療手續，并建立工傷人員門診醫療檔案。藥店核對工傷人員身份后還應核對其工傷基本診療方案，并按照工傷處方或診療方案配藥。
第十五條 享受工傷復發長期門診醫療待遇的工傷人員，因工傷復發住院的，辦理入院手續后即暫停長期門診醫療待遇。如經住院治療后仍存在長期醫療依賴的，出院30日后可繼續享受長期門診待遇。
第十六條 對于未享受工傷復發長期門診但有短期門診醫療需求的工傷人員，由本人向協議醫療機構提出申請（《申請表》見附件二），就診醫療機構確認確需短期門診治療的，醫?？茖⑵渖暾埣安v資料（包括癥狀、體征、既往病史、檢查結果、基本診療方案等）報經辦機構，經確認后辦理短期門診掛賬治療手續。
第十七條 對于確認為長期門診治療且因病情較重門診限額不夠的，工傷職工可向就近的協議醫療機構申請家庭病床，在開設家庭病床期間不享受長期門診醫療待遇。協議醫療機構對符合家庭病床條件的工傷復發人員，應提供家庭病床服務。
第十八條 居住地比較集中的工傷人員的長期門診管理工作，經辦機構可委托有條件的社區進行管理。
第十九條 申報工傷復發長期門診的檢查費用，工傷人員被確認為工傷復發享受長期門診醫療待遇的，由工傷保險基金支付，未確認為工傷復發的由工傷人員個人支付。
第二十條 未經工傷復發門診確認，工傷人員自行就醫、購藥的費用工傷保險基金不予支付。享受工傷復發長期門診醫療待遇的工傷人員，在非協議醫療機構或者到非指定的協議醫療機構就醫的費用工傷保險基金不予支付。
第二十一條 符合規定的工傷人員工傷復發門診費用，按工傷保險相關政策由經辦機構與醫療機構實行掛賬結算。
第二十二條 經辦機構應加強工傷人員工傷復發門診醫療的管理、監督，定期或不定期地對醫療機構進行監督檢查。
第二十三條 醫療機構、工傷人員或者其近親屬有騙取、套取工傷保險基金行為的，勞動能力鑒定委員會專家小組成員及經辦機構工作人員有違規行為的，按《工傷保險條例》等相關規定予以處罰，并追究相應的責任。
第二十四條 本辦法自發布之日起試行。
附件：
1、《長沙市工傷人員工傷復發長期門診費用限額標準》
2、《長沙市工傷人員工傷復發長期門診確認申請表》
3、《長沙市工傷人員短期門診費用申請表》
